Powiatowy Urząd Pracy                                                                                                                                                                  
                                                                                               w Białymstoku                                      
                                                                                            ul. Sienkiewicza 82
........................................   
 /data wpływu wniosku do PUP/

                                                      WNIOSEK 
O PRZYZNANIE OSOBIE BEZROBOTNEJ JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
(Art. 46)

na zasadach określonych w art. 46 ust. 1 pkt 2, ust. 3,4,5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004r. Nr 99 poz. 1001 z późń. zmianami) i Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 31 sierpnia 2004r. w sprawie warunków i trybu refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej i refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa oraz wymiaru dopuszczalnej pomocy (Dz. U. Nr 196 poz.2018).

I.	DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko, data urodzenia, data zarejestrowania się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Białymstoku, Nr rejestracyjny:
..............................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania:
..................................................................................................................................................................................................... tel. ..................................
3. Wykształcenie, ukończone kursy:
..............................................................................................................................................................................................................................................
4. Przebieg pracy zawodowej:
..............................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Czy zainteresowany prowadził już działalność gospodarczą, jeśli tak to jaką i w jakim okresie:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

II.	Kwota wnioskowanej dotacji:
.................................... (słownie: .......................................................................)
w tym kwota……………. zł na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji 
i doradztwa w związku z planowaną działalnością gospodarczą.

III.	Dane dotyczące planowanej działalności.
1. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej:
...........................................................................................................................
2. Siedziba - adres zakładu: ..............................................................................
3. Forma własności lokalu: ...............................................................................
	- wysokość miesięcznej opłaty za wynajm: .................................................
4. Powierzchnia lokalu: ....................................................................................
5. Forma przedsiębiorstwa: ..............................................................................
6. Opis planowanej działalności oraz stan przygotowań do jej rozpoczęcia:
......................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej od chwili uzyskania pomocy: ...........................................................................................

IV.	Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty dotacji sporządzona w oparciu o oferty handlowe (w załączeniu oferty firm)

Rodzaj zakupu	Termin realizacji zakupu	Kwota	

	
Razem:		

V.	Kalkulacja wydatków na uruchomienie działalności gospodarczej              
w ramach wnioskowanej kwoty, środków własnych oraz innych źródeł finansowania.

Wyszczególnienie	
Kwota wydatków ogółem	w tym:	
		w ramach wnioskowanej kwoty	w ramach środków własnych	w ramach innych źródeł	
1. Prace wstępne i przygotowawcze (uzyskanie niezbędnych pozwoleń i opinii, opłaty skarbowe i rejestracyjne, koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa)  					

2. Maszyny i urządzenia

3. Towar, materiały i surowce
					
4. Inne wydatki
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................					

                     Razem

VI.	Przewidywane efekty ekonomiczne  prowadzenia działalności gospodarczej.

	
 w miesiącu	
w 200....r.	
w 200....r.	

A PRZYCHODY
				
B KOSZTY
- koszty zakupów  towaru   (surowców)
- wynagrodzenia i narzuty na wynagrodzenia
/ w przypadku planowanego zatrudnienia pracowników/
- czynsz dzierżawy
- amortyzacja
- koszty transportu
- koszty opakowań
- energia elektryczna
- woda /C.O./ gaz
- zużycie materiałów i   przedmiotów 
  nietrwałych
- usługi obce
- podatek lokalny
- telekomunikacja
- ubezpieczenie (np. lokalu, towaru itp.)
- inne koszty				

RAZEM  KOSZTY				

ZYSK BRUTTO  (A-B)				
VII.	Dane dotyczące rynku:
1. Przewidywany rynek zbytu, wyrobów, usług:
a) rodzaj odbiorców: ............................................................................ 
.............................................................................................................
(osoby indywidualne, hurtownie, sklepy itd.)
b) zasięg terytorialny: ...........................................................................
.............................................................................................................. 
(gmina, województwo, kraj)

2. Czy zawarte są umowy wstępne - z kim? - proszę wpisać zarówno w odniesieniu do dostawców  surowców i materiałów jak też i odbiorców robót, usług, wyrobów itp.):
..................................................................................................................................................................................................................................................
3. Czy dokonano rozpoznania konkurencji w organizowanej działalności (czy prowadzona jest podobna działalność gospodarcza w obrębie terenu działania zakładanej firmy) - jeśli tak to w jaki sposób zamierza się pozyskać klientów:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Czy w przypadku wystąpienia trudności np.: z zaopatrzeniem  lub zbytem, będzie możliwość zmiany profilu produkcji lub usług:
..................................................................................................................................................................................................................................................
VIII.	Uzasadnienie wniosku - przesłanki skłaniające wnioskodawcę do rozpoczęcia działalności:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................		          		..............................................
          ( miejscowość i data )                                                                            ( podpis składającego wniosek )

Oświadczam, że:

1.	Nie otrzymałem(am) dotychczas pożyczki z Funduszu Pracy oraz innych środków funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej;
2.	Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy           z dnia 31 sierpnia 2004r. w sprawie warunków i trybu refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej i refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa oraz wymiaru dopuszczalnej pomocy (Dz. U. Nr 196 poz.2018) do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundacji kosztów.

Ponadto oświadczam, że:
1.	w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych.
2.	otrzymałem(am) i zapoznałem(am) się z regulaminem przyznawania osobom bezrobotnym jednorazowo środków finansowych na podjęcie działalności gospodarczej.

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

                                                                       .............................................
                                                                          / podpis wnioskodawcy /

DECYZJA   DYREKTORA PUP..........................................................