Załącznik Nr 2
……………………………………….
           OA. 2101-6/MJM/12

             Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
       w Białymstoku

WNIOSEK
O NIEODPŁATNE OTRZYMANIE RZECZOWEGO SKŁADNIKNIA MAJĄKU RUCHOMEGO 

1.	Nazwa i adres jednostki występującej o nieodpłatne otrzymanie nw. składników majątku ruchomego:
Nazwa:.......................................................................................................................................................Ulica i nr lokalu….....................................................................................................................................
      Kod pocztowy i Miejscowość ……........................................................................................................... 
      Dane kontaktowe (telefon, faks, e-mail) …...............................................................................................
      ……………………………………………………………………………………………………………

2.   Wskazanie składnika majątku ruchomego, o który występuje jednostka:
1..................................................................................................................................................................
2..................................................................................................................................................................
3………………………………………………………………………………………………………......
4..................................................................................................................................................................
5..................................................................................................................................................................
6..................................................................................................................................................................
7..................................................................................................................................................................
8..................................................................................................................................................................
9..................................................................................................................................................................
10……………………................................................................................................................................

3.   Oświadczam, że otrzymany składnik majątku ruchomego zostanie odebrany w terminie i  miejscu    
      wskazanym w protokole zdawczo-odbiorczym.

…………………….., dn. ………….….. 2012 r.
        Miejscowość                                                                                      
                                                                                 ……………………………………………..
                                                                                             Podpis Dyrektora lub Kierownika jednostki